区域和浑身对减少额颞叶开颅手术患者术后早期疼痛和类药物使用作用的比较

做梦开颅忍术 ( a wake craniotomy ， AC) 并不一定会被相信是开刀小脊髓神经元保税区外靠近的最佳 技术手段。 做梦 病患 的脊髓机能 聚焦可以在避免 伤害 保税区外 脊髓小组织 的同时， 使外科内科医生 能够 做出明智的即时协调以最佳化 的 开刀 。 AC 的试行并不一定会是有胺类的，各不相同位置、小儿理学平庸、动手忍术考虑到，尤其是病患的不遗余力参与意愿。过去， 开颅动手忍术的 病患 就会经历 剧烈的 忍术后瘙痒， 而这种瘙痒经常会 从未 代为 充分病人 。 为了解决问题充分的瘙痒管理者，最常会 用 的策略 是可用 类止痛小儿和非类常会规抑制剂， 如无毒。然而吗啡 造成的止痛发挥作用 就会干扰病患的忍术后最初小脊髓 机能 检验， 甚至 导致稳定下来缺失。 区外域（ regional anesthesia ， RA ）当中的外套小脊髓诱发是试行 AC 的主要处理，也 是缓解忍术当中和忍术后瘙痒的期望策略， 可以 尽生产量减极多 的 减极多吗啡 可用 及其 副发挥作用， 如咳嗽和心悸。 并且 AC 和 RA 的应用于还可以较长病患的 风湿热抚育室 (ICU) 整整 和就医整整 (LOS) ，促使忍术后稳定下来。为了检验这些结果， 2021 年 6 年末， Elird Bojaxhi 等人在《 World Neurosurgery 》 杂志上撰写了并作《 Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia 》的文章，非常 RA 与四肢 (general anesthesia ， GA) 对开颅动手忍术病患忍术后瘙痒、 吗啡的可用 及其 关的的副发挥作用 （ 心悸和咳嗽 ）的阻碍。 借此

非常区外域(RA)下顺利进行的“做梦”与在四肢(GA)下顺利进行的“清醒”布脊柱部开颅忍术的忍术后征状，以聚焦两者对忍术后稳定下来、瘙痒、吗啡的可用及关的的副发挥作用的阻碍。

方式 病患抽样 经政府机构审查委员会批准（ID 18-002077）对2017年1年末至2018年12年末给与幕上轴内开刀动手忍术的病患顺利进行了回顾性的绘出表研究成果。设为标准：输卵管病症给与翼点或布脊柱开颅动手忍术的成年病患(绘出1)。排除标准为忍术此前有可用吗啡、慢性瘙痒家族史、对关的抑制剂(吗啡、罗哌卡因等)过敏、比较严重合并症(即ASA分级 IV)以及急诊病患。由两位外科内科医生抽样拟行AC的病患，主要依据包含: 地处此前旁扣带回、关键性保税区外、民族运动和/或言语关的区外域；机能性磁共振显像；预期小脊髓机能发育不良；病患共同协调以及忍术此前病症家族史 。

管理者

“做梦”开颅动手忍术的区外域和硫酸铜止痛

所有拟行AC的病患之外在忍术此前等待区外顺利进行外套诱发：此前检验后，建立泌尿系统微血管自营，微血管施打右美托咪定0.5μg/kg/min，施打至极多10分钟，顺利进行外套诱发时可根据所需施打出50-100ug芬太尼常会规解热。诱发的小脊髓包含颔上小脊髓、两头上小脊髓、脊柱脊柱小脊髓、舌脊柱小脊髓、枕大小不一脊髓和枕小小脊髓(绘出2)。诱发输卵管(即患侧)舌脊柱和脊柱脊柱小脊髓，其余小脊髓之外双侧诱发以超越三钉式Mayfield头架钉退点（2个枕骨和1个背部）。每个肺脏注射出2-5ml0.5%罗哌卡因另加1:20万多巴胺，区外域内(local anesthesia，LA)共有百分比25-30ml。在离开动手忍术室此前，通过病患反馈外套冷感（冰感）的消退以具体效用。

离开动手忍术室后，给代为小规模施打右美托咪定0.2-0.5 ug/kg/min和丙泊酚20-50mg/kg/min以保证病患扬适。此时全线通车第二条泌尿系统微血管、桡动脉和导尿管。用2-3ml 2%利多卡因另加1:20万多巴胺区外域内增生头钉钉退肺脏，保证每个肺脏外套麻木无痛觉。由于动手忍术渗退之后脊柱肌骨膜分离时兴奋引人注意，因此仅通过截断舌脊柱小脊髓和脊柱脊柱小脊髓的皮支不能有效地深层小组织，所需外科内科医生布外增另加区外域内（5-10 mL 2% 利多卡因另加1:20万 多巴胺）（绘出 3） 在动手忍术渗退之后继续施打右美托咪定和丙泊酚，直到去除骨瓣并渗退出硬脊髓膜。从中止止痛到能顺利进行小脊髓神经元聚焦和消化系统检验所需平均 30 分钟。在切开硬脊髓膜此前，可以用微型注射出器(25号针)在硬膜射出2%利多卡因顺利进行区外域内（绘出4）。神经元聚焦之后避免可用所有止痛剂，应当时微血管滴注极多生产量芬太尼常会规解热。神经元聚焦和结膜开刀启动后稳定下来右美托咪定和丙泊酚施打直至动手忍术斜向切开。动手忍术渗退和切开过程当中硫酸铜止痛，可维持OAAS打分4分（病患心悸，但可被兴奋苏醒 ）。 “清醒”开颅动手忍术的四肢麻 醉 给与GA下开颅动手忍术的病患可用丙泊酚、芬太尼、罗库氯盐酸或维库氯盐酸顺利进行诱发后行口腔冠状动脉，可维持可用丙泊酚100-200mg/kg/min和右美托咪定 0.5 μg/kg/min微血管施打，芬太尼根据内科医生的判断间断给小儿。头架钉退处与做梦开颅动手忍术相近代为以区外域内增生，以减弱钉退的导质子化。对全麻下行民族运动神经元聚焦的病患，代为施打瑞芬太尼0.1-0.3μg/kg/min，同时避免可用肌松小儿。动手忍术结束火速，停运所有小儿，适时给代为肌松拮抗剂(扬更是葡糖 0.2 -0.4 mg/kg)，忍术后拔管 。

围忍术期管理者

所有病患在动手忍术开始火速分别施打出高血压10mg、左乙拉西坦1000mg和甘露醇0.25-0.5mg/kg。忍术此前给代为无毒1000mg施打出,忍术后1000mg用上抑制剂每天4次。忍术后吗啡可用建议书包含：抑制剂羟考酮5-10mg每4-6天内一次用做当中度瘙痒；施打出氢酮0.2mg用做重度瘙痒。昂丹司琼4mg施打出用做预防咳嗽。所有病患之外可用三钉式Mayfield头架，忍术当中之外取轻度侧卧位，所有病患忍术后之外转退风湿热抚育室至极多待一四时。

统计数据整理

统计数据整理包含人口比由此可知统计文档和动手忍术特质如大小不一、病理学、动手忍术小规模整整和开刀范围。主要结果包含忍术当中可用吗啡生产量(芬太尼ug)、第一次可用吗啡的整整、忍术后(postoperative day，POD)第二天可用吗啡生产量转换为抑制剂毫克核爆(oral morphine milligram equivalent，OMME)、从忍术此前检验到POD 第二天的数字瘙痒打分（0-10分）、忍术后火速到POD第二天的RASS(Richmond Agitation and Sedation Scale)止痛打分。次要结果包含忍术此前和忍术后病症复发单次、忍术此前和忍术后卡氏机能状态打分(Karnofsky Performance Scale，KPS)、小脊髓机能伤害、ICU停留整整和就医总整整。小脊髓机能伤害被相信是随访2到3个年末后仍小规模假定且未提升的原发性。忍术后KPS打分基于POD1的消化系统检查检验。

统计分析

根据刊文开颅忍术后最初瘙痒引人注意，因此本研究成果的主要目标是调查忍术后最初 (POD 0) 的瘙痒和吗啡可用情形。该整整段与在 ICU 当中紧密系统对急性消化系统变异的所需关的，这些变异意味著被GA和吗啡的残留发挥作用所暗示。因此，可用双样本t鉴定、卡方鉴定和 Wilcoxon 鉴定来具体GA和RA病患对上述测生产量结果的关联。形态学变生产量以计数声称，连续变生产量以平之外数声称。P ＜0.05被相信不具统计分析意味。

结果

共有91由此可知符合获选标准病患(35由此可知 GA 和56由此可知 RA)经翼点退路行开颅开刀忍术。如表1简述，两小组病患的人口比由此可知统计分析和其他忍术此前特质相近。然而，在 RA 小组当中病症复发比 GA 小组更是为普遍(62.5% vs 31.4% P ＜0.01），主要原因是选择做梦动手忍术基于病症的脊髓电绘出聚焦。根据2017年美国糙世界卫生小组织亲缘分析了各个亚小组，GA和RA 病患在这方面未相非常区外别。

尽管两小组的动手忍术整整和护理人员整整相近，但GA小组病患忍术当中可用芬太尼的生产量更是多（GA=293.6±124 mg vs RA=152.2±79mg, P < 0.01）（表2）。在 5个不同整整段检验病患瘙痒：忍术此前、忍术后火速，以及POD 0、1 和 2。GA小组病患瘙痒打分在忍术后火速（GA=5 vs RA=2, P < 0.01）和POD0（GA=4 vs RA=2.5, P <0.01）更是高。与RA小组远比，GA小组在动手忍术后的初步检验当中也更是有意味著出现重度瘙痒（数字打分生产量表打分 8-10）(GA=22.86% vs RA =0%, P <0.01)。但GA 和 RA 病患瘙痒在POD1（GA =2 vs. RA= 2.5, P=0.52) 和POD 2 (GA=1.5 vs. RA =2, P= 0.72) (Table 2)相近。

两小组忍术后吗啡的效益也假定相非常区外别，GA小组比RA小组更是早所需吗啡病人爆发性瘙痒 (GA=206±153min vsRA=434±318min, P < 0.001)。POD0之后GA 小组当中只有1名病患(2.86%)不所需吗啡病人爆发性瘙痒，而RA 小组有8名病患（23.21%）不所需可用吗啡。

GA小组病患POD0之后吗啡总效益生产量也相非常更是高 (GA = 24.4±15 OMME vs RA =14.5±14 OMME,P=0.002)，但两小组在POD1和POD2之后相近（分别为P =0.54 和0.71,）。与GA小组远比，RA小组病患在POD0的之后心悸（ RASS略高于零）较极多（GA 43.0% vs 23.2%，P < 0.05)。POD1和POD2之后心悸在RA小组和GA小组之间区外别未统计分析意味。RA小组和GA小组病患在POD0之后分别有27%和39% (P = 0.23) 出现咳嗽，两小组忍术后稳定下来无其他区外别（表 2）。两小组间的忍术后结果，包含 KPS打分、开刀范围、病理学、病症复发和小脊髓机能伤害结果区外别难以具体，ICU停留整整和就医整整小组间未区外别（表 3）。

讨论

做梦开颅忍术是一种主要使用开刀小脊髓保税区外靠近幕上的技忍术，然而这种动手忍术的预防性正在发端。国际上，AC的预防性早就扩展到多种位置和病理的。在未外科动手忍术和病患禁忌症的情形下，AC在瘙痒管理者、病患总体和就医月份方面意味著有利动手忍术后的的稳定下来。最佳化RA预防性和技忍术(如外套诱发)作为围忍术期常会规技术手段为大幅度提高开颅动手忍术忍术后稳定下来提供机会。一些政府机构早就急于假定行做梦开颅开刀忍术病患可以傍四时开刀，这也许区外域和外套诱发共同应用于，避免了四肢及其副发挥作用。

正确处理忍术后瘙痒也是一个关键性的顾虑原因，因为它关的到吗啡的可用、止痛高度、咳嗽以及病患整体而言感受。开颅动手忍术后的瘙痒再另加被忽视或者特别强调，导致病人过剩。对开颅动手忍术忍术后瘙痒的通过观察性研究成果假定，三分之二的病患经历当中度至重度瘙痒，其当中大多数病由此可知(86%)阐述为浅表瘙痒而非右脑瘙痒。一项关于GA下开颅动手忍术忍术后瘙痒的大型研究成果推断出，55% 的病患平庸当中度至重度瘙痒，大多瘙痒 (87%) 牵涉到在忍术后此前 24 天内内。这些结果关的联我们在GA小组当中的推断出，即大多瘙痒牵涉到在忍术后最初(POD0)。

反之亦然，在同一整整每条内，RA小组病患平庸出最大程度的瘙痒缓解，并且比较严重瘙痒的病患比由此可知也引人注意降低。因此，给与AC的病患忍术后情形更是好，这种瘙痒区外别不仅相非常，而且是这不的。本研究成果当中近四分之一给与RA外科动手忍术的病患在忍术后不所需当即可用吗啡。远比GA 小组，RA小组在病患忍术后可用吗啡的每条整整也更是长，并且围忍术期吗啡的总效益生产量也相非常略高于给与GA的病患。通过缓解病患忍术后瘙痒高度从而减极多吗啡的效益，小儿理学内科医生可以更是另加认真地可用吗啡，并且减极多就医之后吗啡效益和可用也对长年吗啡依赖的风险造成不遗余力阻碍。此外，忍术后瘙痒高度提升与病患总体大幅度提高也息息关的，瘙痒缓解意味著是在给与AC的病患当中推断出病患总体大幅度提高的主要原因。正如RA小组POD0 之后RASS打分提升所看出的，当病患在忍术后感到更是极多的止痛更是多的扬适，更是有利病患更是不遗余力地立体化忍术后护理人员。开颅动手忍术忍术后最初系统对病患的急性消化系统变异至关关键性，这些出血就会被吗啡关的的副发挥作用（如心悸）所暗示，因此RA 技忍术对于系统对忍术后出血发挥作用引人注意。

GA与RA共同应用于从而获得最佳的忍术后解热可以作为未做梦动手忍术指征病患的替代建议书。再另加研究成果假定外套LA诱发并能缓解GA之后动手忍术兴奋引起的瘙痒。然而，黏膜冲动小脊髓的区外域内增生意味著过剩以充分诱发外套深层的瘙痒，MRI下正向RA技忍术就会大幅度提高。本研究成果并未关的这种共同方式或替代外套诱发的技忍术，但该研究成果假定外套诱发可以作为在GA下顺利进行开颅动手忍术的常会规技术手段。当病患不适宜AC时，小脊髓制作组可以提供GA/RA 共同方式，从而减极多忍术后瘙痒和吗啡的可用，这意味著终于提升忍术后小脊髓检验结果。

作为一项回顾性研究成果，本研究成果结果在并不一定方面假定局限性，和动手忍术制作组的多个核心成员在病患选择和病患管理者方面假定夹杂原因。如此前所述，给与AC的病患更是有意味著有病症家族史，这也许动手忍术选择，AC方式更是适宜用做忍术当中详细阐述病症结膜的脊髓电绘出。本研究成果推断出，与RA小组远比，GA 小组忍术后咳嗽和咳嗽 (PONV) 的心血管疾病略高，但这种区外别未统计分析意味，因此这项研究成果意味著对PONV的研究成果缺乏无疑。大幅度调查该动手忍术年轻人当中PONV 的风险，所需更是大的样本生产量，并深入研究PONV及其多种风险原因。研究成果者也未推断出忍术后结果假定相非常区外别，这主要是由于本研究成果外观设计初衷并非如此。有回顾性研究成果刊文在AC下顺利进行胶质糙开刀忍术或病症动手忍术对第一集有益。对小脊髓学/学第一集的大幅度研究成果也所需大生产量样本，并且所需对相当多振变生产量顺利进行亚小组分析。本研究成果也不能具体ICU停留整整和就医整整的区外别，这主要由于研究成果者所在政府机构的常会规小儿理学实习程序中明文规定所有开颅动手忍术病患在动手忍术后之外所需在ICU 余生至极多一四时。研究成果者相信在从将会的研究成果当中可以具体一小组开颅动手忍术病患的亚群在忍术后避开离开ICU，从而意味著较长整体而言就医整整。

最后，一项非常GA与RA下开颅动手忍术的批判性随机对照试验将并能阐明病患康复、开刀和贫困数生产量级的短期和长年效用。然而，将不具威胁小脊髓语法保税区外的病患随机资源分配到GA小组被普遍相信是违背的。尽管如此，从将会的批判性研究成果可以将RA下开颅动手忍术的发挥作用扩展到非语法保税区外，并提升病患的小儿理学表现和小儿理学实习程序中。

正确性

正如在 ACs假定的那样，RA通过相非常减极多忍术后瘙痒、吗啡可用和忍术后心悸在布脊柱开颅动手忍术当中不具关键发挥作用。RA促使病患稳定下来意味著并能扩展ACs的预防性，使其不仅仅局限于保税区外的动手忍术，并且RA与GA 共同并能缓解开颅动手忍术后的瘙痒。从将会的研究成果所需聚焦各种RA技忍术，以提升外套诱发的效用，同时大幅度提高病患的宣教以及开颅动手忍术当中RA的可行性。

头头是道的书评

小脊髓外科的发展给带来了新的同样，做梦开颅动手忍术（awake craniotomy，AC）是ERAS（enhanced recovery after surgery）观念在小脊髓外科动手忍术当中的实践，其借此是为了精准聚焦脊髓部保税区外结膜，几乎或者尽生产量减极多的开刀，最大程度的保护病患的脊髓机能，从而使病患的语法、民族运动及冲动保税区外得以保存，避免伤害结膜毗邻的正常会脊髓小组织，促使忍术后短时间康复，较长就医月份，减极多就医费用，并大幅度提高病患的贫困数生产量级。

AC急于的关键各不相同内科医生、动手忍术内科医生及病患的良好沟通和相互立体化，方式的选择和处理，管理者的安全与否会直接阻碍到外科动手忍术的成败，随着技忍术、外科动手忍术技忍术和小脊髓机能系统对技忍术的大幅度大幅度提高，做梦开颅技忍术从宗教性全麻-苏醒-全麻（asleep-awake-asleep,AAA）发展到今天的抚育下管理者技忍术（monitered anesthesia care,MAC）。AAA当中病患只会在神经元聚焦时被苏醒，而MAC当中病患全程是做梦的。区外域（regional anesthesia，RA）当中的外套小脊髓诱发是试行AC解热的关键，一般所需诱发的外套小脊髓包含：框上小脊髓、两头上小脊髓、舌脊柱小脊髓、枕大神级、枕小小脊髓、脊柱脊柱小脊髓。虽然外套诱发可以截断黏膜切割瘙痒，但不能截断颅内小脊髓，目此前尚无局麻小儿能实现小脊髓外科开颅动手忍术全程解热的效益，忍术当中不可避免的要可用止痛和类解热抑制剂，这要求内科医生对抑制剂的小儿生产量、pH、整整精确无论如何，对内科医生是前所未见的同样。同时有成果的医护对忍术当中意味著牵涉到的出血或巨变事件全力以赴应对安全措施，保证病患处于适度止痛、扬适无痛并精确无误的立体化动手忍术内科医生的命令。开颅动手忍术的方式选择，所需顾虑病患自身的病情、动手忍术的效益、抚育装置条件，更是关键性的是内科医生的知识和成果。

本研究成果的正确性证实了RA通过相非常减极多忍术后瘙痒、吗啡可用和忍术后心悸在AC起到不遗余力的发挥作用，也提示着RA/GA共同在其他非保税区外开颅动手忍术当中的应用于期望。抑制剂和方式的选择对于动手忍术病人病患小儿理学表现的阻碍逐渐成为围忍术期医学研究成果的热点和焦点。

载退：段晓雯

审校、书评：李静洁

原始文献资料： Bojaxhi E, Louie C, ReFaey K, Gruenbaum SE, Leone BJ, Bechtel P, Barbosa MP, Chaichana KL, Quinones-Hinojosa A. Reduced Pain and Opioid Use in the Early Postoperative Period in Patients Undergoing a Frontotemporal Craniotomy under Regional vs General Anesthesia. World Neurosurg. 2021 Jun;150:e31-e37. doi: 10.1016/j.wneu.2021.02.009. Epub 2021 Mar 5. PMID: 33684585.